Voornaam:
Tussenvoegsel:
Achternaam:
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
E-mail:

Hierbij machtig ik Stichting Kaleb om eenmaligmaandelijksjaarlijks €
van mijn bank- / giro-rekening af te schrijven (als ik het niet eens ben met het afgeschreven bedrag, kan ik het bedrag via mijn bank binnen 54 dagen terug laten boeken).

Rekening (IBAN):
Rekeninghouder:
Woonplaats:
ik wil graag de digitale nieuwsbrief ontvangen
ik wil de Kalebiet ontvangen